入退院支援についてのフォーム X Facebook はてブ Pocket LINE コピー 2023.04.282023.04.30 氏名 生年月日（昭和もしくは西暦から記入） 住所 メールアドレス 緊急連絡人１（氏名と関係） 緊急連絡人１の電話番号 緊急連絡人２（氏名と関係） 緊急連絡人２の電話番号 既往歴 手術や輸血の経験 ありなし 特記（手術・輸血） 薬と食べ物のアレルギー ありなし 特記（薬・食べ物） かかりつけ医 普段の自宅の生活状況（主な介護者や家族） 介護保険（要介護度や担当ケアマネについて） 歩行・食事・排泄 本人への告知の希望 終末期医療への意思 その他特記(任意)
